Uzm. Dyt. Melike HASİP Online Diyet Danışmanlığı Beslenme ve Diyet Değerlendirme FormuAd Soyad *FirstLastE-Mail *Lütfen e-postanızı giriniz, böylece sizinle irtibata geçelim.Telefon Numarası *Lütfen telefon numaranızı giriniz, böylece sizinle irtibata geçelim.Doğum TarihiÖrnek: 01/01/2000Boy (cm)Örn: 180Kilo (kg)Örn: 80Medeni DurumBekarEvliDiğerTanısı Konulmuş Hastalığınız:Örnek: (Şeker, tansiyon, kalp hastalığı, tiroit hastalığı, böbrek hastalığı vb.)Sürekli Kullandığınız İlaç(lar):Var ise ilaçlarınızın isimlerini yazınız.Besin Alerjisi(leri):Var ise hangi besin/besinler yazınız.Günlük Uyku Düzeniniz:Düzenli/Düzensiz şeklinde yazınız.Regl Düzeniniz:Düzenli/Düzensiz şeklinde yazınız.Düzenli Tuvalet Alışkanlığınız:Düzenli/Düzensiz şeklinde yazınız.Sindirim Sistemi Probleminiz:Var ise (örnek: kabızlık, ishal, ülser, reflü, bulantı, yutma güçlüğü gibi) yazınız.Yediğinizde midenize rahatsızlık veren bir yiyecek veya içecek var mı?Var ise hangi besin/besinler yazınız.Alışkanlığınız: Öğün DüzeniDüzenli/Düzensiz şeklinde yazınız. Düzensiz ise hangi öğün/öğünler yazınız.Alışkanlığınız: Atlanan ÖğünHangi öğün/öğünler yazınız.Alışkanlığınız: Ara Öğün AlışkanlığıNe tür besinler yazınız.Alışkanlığınız: Atıştırma AlışkanlığıNe tür besinler yazınız.Alışkanlığınız: Vazgeçemediğiniz BesinHangi besin/besinler yazınız.Alışkanlığınız: Tüketmediğiniz BesinHangi besin/besinler yazınız.Alışkanlığınız: Dışarıda Yemek Yeme AlışkanlığıHangi besin/besinler yazınız.Alışkanlığınız: Hızlı Yemek Yeme AlışkanlığıAlışkanlığınız: Gece Yemek Yeme AlışkanlığıHangi tür besin/besinler yazınız. Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi?Günlük Su Tüketim Miktarınız:Kaç bardak/litre yazınız.Günlük Çay/Kahve Tüketim Miktarınız:Kaç bardak ve hangi tür yazınız.Günlük Meyve Suyu Tüketim Miktarınız:Kaç bardak yazınız.Günlük Maden Suyu Tüketim Miktarınız:Kaç tane yazınız.Günlük Asitli İçecekler Tüketim Miktarınız:Kaç bardak yazınız.Günlük Şeker Tüketim Miktarınız:Kaç kesme/ne kadar toz şeker yazınız.Günlük Tatlandırıcı Tüketim Miktarınız:Günlük Sigara Tüketim Miktarınız :Günlük Alkol Tüketim Miktarınız:Ne kadar ve hangi tür yazınız.Ne zaman kilo almaya/vermeye başladınız?Kilo alma/verme sebebiniz sizce nedir?Şu ana kadar görülen en yüksek/en düşük kilonuz nedir?Hedeflediğiniz kilo nedir?Daha önce zayıflama ile ilgili nasıl programlar uyguladınız? Diyetisyen ile birlikte bir diyet programı uyguladınız mı ve ne kadar sürede, ne kadar kilo verdiniz/aldınız?Verdiğiniz kiloları geri aldıysanız/ aldığınız kiloları verdiyseniz kaç kilo?Sabah ve öğle yemeği arasında acıkıyor musunuz?Acıkıyorsanız neler tüketiyorsunuz?Öğle ve akşam yemeği arasında acıkıyor musunuz? Acıkıyorsanız neler tüketiyorsunuz?Öğünlerinizi evde mi dışarıda mı yersiniz?Dışarıda ise genelde ne tür besinler yediğinizi belirtiniz.Çalışıyorsanız iş yerinize yemek götürebilir misiniz?Düzenli olarak yaptığınız bir fiziksel aktivite var mı? Var ise nedir ve sıklığı nedir?Fiziksel aktivite yapmaya engel bir sağlık sorununuz var mı?Kahvaltı:Dün kahvaltınızı saati/içeriği/porsiyon miktarları olmak üzere yazar mısınız?Ara Öğün:Dün kuşluk ara öğününüzü saati/içeriği/porsiyon miktarları olmak üzere yazar mısınız?Öğle Yemeği:Dün öğle yemeğinizi saati/içeriği/porsiyon miktarları olmak üzere yazar mısınız?Ara Öğün:Dün ikindi ara öğününüzü saati/içeriği/porsiyon miktarları olmak üzere yazar mısınız?Akşam Yemeği:Dün akşam yemeğinizi saati/içeriği/porsiyon miktarları olmak üzere yazar mısınız?Ara Öğün:Dün gece ara öğününüzü saati/içeriği/porsiyon miktarları olmak üzere yazar mısınız?Bunların dışında bilmemi istediğiniz bir şey var ise lütfen not ediniz.MessageForm Bilgilerinizi Gönderiniz Sağlığınızı korumak için yeterli ve dengeli beslenin
